2008年11月　琉球新報

【うるま】戦後沖縄で、へき地・離島の住民の命を支え続けてきた医介輔制度。宮里善昌さん（８７）＝うるま市勝連平敷屋＝は県内唯一の医介輔として平敷屋診療所で診察を続けてきたが、１０月６日に同診療所を閉めた。

最後の医介輔だった宮里さんの引退で、戦後・復帰後の地域医療を支えた約６０年の医介輔の歴史が幕を閉じ、戦後沖縄の時代を語る象徴がまた一つ消えた。

　医介輔は、沖縄・奄美だけに認められた特別医療制度。激しい沖縄戦で６０数人まで激減した県内の医師不足を補うため、１９５１年に米国民政府が医師助手などを対象に試験を実施し、県内では宮里さんを含む９６人が合格。復帰時も、へき地医療は改善されていないとして「沖縄の復帰に伴う特別措置に関する法律」で制度は存続した。

　宮里さんは「産婦人科など何でも診ないといけなかったが、勉強になった。患者に対する優しさが医の原点」と語る。

ソロモン諸島で補助衛生兵として終戦を迎えた体験がある宮里さんは「餓死する仲間が最期に口をもぐもぐさせていた」様子を目にし、勝連地域から１２、３人はブーゲンビル島に行ったが、生き残ったのは宮里さん一人。「人を救うために生かされた」と感じたという。

　医療保険制度も確立していない時代、貧しい家からは診療代を取らなかった。台風時の往診や波が荒れる中を「行かなければならない」とくり船を出し、長女の富山光枝さん（６７）＝同＝も「命がけだった」と当時を振り返るほど。時には医師からばかにされる苦い経験もあった。

　「９０歳までやる」と周囲に話していた宮里さんに「もっと続けてほしい」との声もある。しかし、聴診器を使う耳が聞こえづらくなり「誤診しては大変」と引退を決意した。

「沖縄での医介輔の目的は果たした。後世につないだという安心感があった」と悔いはない。「今後は無理しない程度に、のんびり暮らしたい」と今は畑仕事に熱中する日々だ。（比嘉基）

あけまして、おめでとうございます。今年もよろしくお願いします。

今年4月には千葉・東金にきて、早3年目に突入します。東金では地域医療のさまざまな意味での厳しさを感じ、学んでいます。

2008年は大変な金融危機で幕を閉じましたが、2009年にはいよいよ実体経済にも深刻な影響が出そうです(すでに年末には解雇列島化していました)。

医療界では不景気などから受診を控える患者さんが増加し、病院や診療所の経営にも深刻な影響を与えそうです。すでに公的病院の7割が赤字ですが、その
赤字幅がさらに広がるのではないかと考えます。

東金病院においても昨年は外来・病棟共に患者数の減少により、経営が大変厳しい状態となり、赤字幅の増加は千葉県からの繰越資金によってまかなわれています。

明るい材料としては、東金病院が徐々に研修医や学生さんに対する教育の場、研修の場として認知されてきていることです。

昨年は20数名の研修医や学生さんの見学者があり、2009年度から総合医・家庭医関連の後期研修医が3名増加します。

2003年には東金病院の内科医11名でしたが、2006年前期には内科2名まで減少しました。しかしその後徐々に増加に転じ、2008年度後期には9名、2009年度前期には11名になる予定です。内科に関しては医療崩壊の始まる前の内科医数に戻り、活気も出てくるのではないかと期待しています。

また2008年12月から千葉大学・総合診療部から3名の指導医が外来での診療・教育に参加されているので、研修医やレジデントの先生にとって、教育の場としてさらに良い環境になるのではないかと思います。

研修医やレジデントの先生にとって、一人前になるには5-10年と時間がかかりますが、彼ら彼女らが5-10年以降の千葉県あるいは日本の地域医療を支える人材となります。

東金病院にかかる患者さん・地域住民の皆さんにも、若い医療スタッフへの教育を行う病院こそが中長期的には地域中核病院としての役割を果たしていけることを伝えていきたいと感じます。

2009年もよろしくお願い申し上げます。

昨日、12/26は官公庁の仕事納めであり、県立病院である当院でも夕方に仕事納めがありました。カンファレンスのために納め式には出席できませんでしたが、いよいよ年末の感があります。

しかし、病院というところには年始・年末の概念があまりなく、当然ですが患者さんはやってきます。

昨日夕方には糖尿病性ケトアシドーシス(糖尿病の重篤な状態)の患者さんが内科病棟に入院されたので研修医・レジデントをはじめとする主治医団は夜遅くまで病棟で対応していたようです。

小生も本日から明日まで、当直のために、病院にはりついています。
個人的には静かな年末・年始を過ごしたいところですが・・・。

記事：Japan Medicine
提供：じほう

【2008年12月24日】
　厚生労働省と文部科学省が合同で設置した「臨床研修制度のあり方等に関する検討会」（座長＝高久史麿・自治医科大学長）は17日、論点の整理と検討の方向性についてたたき台を示した。

臨床研修の期間は内科、救急などの基本となる診療科を1年間で研修し、2年目以降は将来専門とする診療科で研修する方法を提案。また、地域偏在への対応として、研修医の募集定員に地域別の上限を設定する案を示した。

　高久座長は、臨床研修の期間について「必修期間は1年で、2年目は後期研修に結び付くような、自由度のある診療科の選択をしていくほうが実質的」と述べた。

厚労省は、臨床研修協議会などの各団体から意見聴取し、次回あらためて取りまとめ案を提示する。厚労省医政局の田原克志・医師臨床研修推進室長は終了後、記者団に対し、今年度中に検討会の取りまとめをし、2010年4月の研修医の募集に間に合わせたいとした。
　
たたき台では、大学が担う地域の医師派遣機能を考慮し、医師の地域偏在や診療科偏在を是正すると指摘。地域偏在への対応としては、研修医の募集定員に都道府県など地域別の上限を設定するほか、地域医療の研修を一定期間必修にするとした。

診療科偏在への対応では、内科や救急などを主体とした研修を1年間行い、2年目から希望する診療科などに対応できる仕組みとする方向性を提示。高久座長は「内科・救急と地域保健医療を1年目に行うべき」と述べた。

また研修プログラムは、医師不足が顕著な診療科が研修医を確保できる内容に設定すべきと提案。事務局は「今年８月から開始した特別コースのようなものを意味している」としている。

　 臨床研修の質の向上については、中心となる研修病院の施設基準を見直し、基準に適合しない病院は、中心となる研修病院と協力して研修を行う体制とする方向性を示した。

　 さらに、卒前・卒後の到達目標が一貫したものとなるよう医学教育カリキュラムを見直すべきとしたほか、共用試験の合格水準の標準化や、臨床研修修了後のキャリアパスの明確化を提案。臨床実習の状況などを踏まえつつ、医学生の医行為の取り扱いや国家試験を見直すことも示した。

研修プログラム選択必修の導入を

　同日は福井次矢委員（聖路加国際病院長）が、厚労省科学研究費で行った新医師臨床研修制度の評価に関する調査（05-07年度）などについて報告した。

旧臨床研修制度の研修医に比べ、新制度研修医の臨床能力は著しく向上し、特に大学病院研修医の向上の度合いが大きかったと説明。福井委員は「現在のプログラムで目標を達成している。調査結果からはプログラムを変えるべきとの論理構造にはならない」と疑問を投げ掛けた。

　 矢崎義雄委員（国立病院機構理事長）は、臨床研修病院の機能はさまざまで統一的なカリキュラムはふさわしくないとした上で「見直しに当たっては、選択必修のような概念を取り入れてはどうか」と話した。

記事：共同通信社
提供：共同通信社

【2008年12月24日】

　厚生労働省は22日、2009年度予算の政府案で、患者受け入れ拒否が問題となっている救急医療や、深刻化する医師不足の対策費として、同日内示の重要課題推進枠分を含め計429億円を確保した。08年度当初の231億円に比べ８６・０％の大幅増となった。

　対策の「目玉」は、医師に対する各種手当の創設。救急医療を担当する勤務医の手当に20億円を計上した。夜間手当を1日約1万8700円、休日手当を同約1万3600円支給する。

　産科医の確保を重視し28億円の手当を創設。産科医の一部に出産1件で手当1万円を支給し、産科志望の研修医に3年間、月5万円を支給する。

　へき地に派遣される医師には交通費を助成する。総額1億4000万円。

　このほか、医療機関相互の医師派遣が円滑に進むよう、派遣元と受け入れ先双方の経費助成に42億円を計上。地域の拠点となる救急病院に開業医が応援診療するなど、救急体制の整備に51億円が盛り込まれた。

産経ニュース　20081211

国民病の糖尿病は、早期から治療に努めなかった患者の生涯医療費が５０００万円超と、治療に励んだ患者の６倍にも上ることが１０日までに、専門医が初めてまとめた症例別推計で分かった。

患者は毎年５０万人増え、２年後には１０００万人を突破する見込みだが、半数は未治療や治療放棄者だ。波紋を呼んだ麻生太郎首相の「何もしない人」発言は、実は一理ある。（八並朋昌）

　「糖尿病と診断されても半数は治療を受けないか、途中で治療を投げ出す。治療が遅れるほど合併症と医療費が増える」と話すのは、初の症例別生涯医療費を推計した富山大副学長・付属病院長で糖尿病データマネジメント研究会代表理事の小林正さん（６７）だ。

　厚生労働省の調査では、血糖の指標となるヘモグロビンＡ１ｃ（赤血球タンパクとブドウ糖が結合したもの）値が６・１％以上の「糖尿病が強く疑われる人（治療中を含む）」は

平成９年に６９０万人、同５・６％以上６・１％未満で未治療の「糖尿病を否定できない人（糖尿病予備軍）」が６８０万人だったのが、１４年に８８０万人と７４０万人、１８年は８２０万人と１０５０万人に急増した。

　背景には遺伝要素に加え、日本人のエネルギー摂取の脂質割合が昭和２１年の７％から、平成１６年には２５・３％に増えたこと、それに運動不足などがある。

　「予備軍を含め毎年約５０万人の患者が増え、毎日８・２人が糖尿病による視覚障害と診断され、１時間に１・８人が血液透析を始める計算」と小林さん。

「予備軍は境界型糖尿病で、動脈硬化による虚血性心疾患や脳梗塞（こうそく）などの危険があるが、毎年２１万〜１０５万人が糖尿病に進行する」

糖尿病８２０万人のうち治療を受けているのは４１０万人で、このうち１４１万人（３４・４％）は血糖制御が順調で、深刻な合併症を防いでいる。未治療・治療放棄の４１０万人と、治療しても血糖制御が不調な２６９万人の計６７９万人は、合併症の危険が高い。

「合併症は軽症段階から心筋梗塞や脳卒中、１０年以上続くと透析が必要な腎障害、５〜６年で末梢（まっしょう）神経障害が出て、重症化すれば足が壊疽（えそ）して切断することも。糖尿病網膜症や緑内障は７年以上で出ることが多く、重症なら失明する」

　合併症予防には適切な治療が肝心だ。早期なら、食事・運動療法だけで改善する人も少なくない。症状が進めば血糖降下薬なども服用。重症になれば、服薬に加えインスリン注射を毎日２回打たなければならず、合併症の危険は一層増す。

　小林さんの推計は、健康診断で糖尿病と診断された同じ４６歳の男性で、早期から治療に努めたＡさん、専門医を受診しても治療を度々投げ出したＢさん、７０歳まで治療を一切受けず、生活改善も行わなかったＣさんの３例で試みた。

「Ａさんの場合、当初は食事・運動療法で血糖を制御できるが、５０代で服薬、６０代後半で注射も必要になる。それでも目の合併症はなく、腎障害も軽いまま、健康障害が少ない長い人生を送る」

一方、「Ｂさんは５０歳で服薬と注射が必要になり、糖尿病網膜症でレーザー治療を受けても軽度視力障害が出て、腎障害も中度に進む。

Ｃさんは服薬と注射を始めても、すでに霧視など重度視力障害と末期腎不全で週３回の透析が必要。心筋梗塞や脳卒中の危険もあり、生命の重大な危機と隣り合わせの晩節となる。Ｂさんも最終的には同じ状況になる」という。

　そして、「実感として、高血糖が続けば１０人中８〜９人は腎障害が出る。未治療・治療放棄の患者が治療を受けるようになれば、合併症を防げる人は２８２万人に倍増する」と小林さん。

　治療を怠った結果の高額医療費は、ほかの健康保険加入者の保険料や税金で賄われる。麻生首相の「たらたら飲んで食べて何もしない人のカネ（医療費）まで、何で私が払うんだ」発言は、まさにこのこと。重症化の予防には何より患者自身の努力が大切だ。

記事：共同通信社
提供：共同通信社

【2008年12月19日】

　親などが国民健康保険の保険料（税）を滞納して「無保険」状態になっている子どもを救済する改正国民健康保険法が、19日の参院本会議で全会一致により可決、成立した。

　親などが保険料を滞納していても、中学生以下の子どもには短期保険証を一律に交付。全国で約3万3000人いるとされる中学生以下の無保険の子どもが、病院の受診を控えなくてもよくなる。改正法は来年4月から施行される。

　厚生労働省の対応は遅れていたが、市町村が独自に保険証を交付するなどの取り組みが広がっていたことにも後押しされ、与野党が今国会での救済法案成立で合意していた。ただ、一部の市町村からは、今回の救済対象から外れた高校生らへの適用を求める声も上がっている。

　短期証は有効期間が6カ月。期限を短くして、短期証を更新する際に親などと接触する機会を増やし、市町村が滞納保険料の納付をあらためて促す狙いだ。

　親などが保険料を1年以上滞納すると、市町村は保険証を返還させて代わりに資格証明書を交付。保険証がないと医療費全額がいったん自己負担となり、経済的に苦しい家庭の子どもが受診を控える恐れが指摘されていた。

　民主、社民、国民新の野党3党が対象年齢を18歳未満とした改正案を国会に提出。自民党も問題を重視して野党との協議に応じた。与野党は、保険料をきちんと納めている家庭にも配慮し、救済対象を中学生以下に限定することで合意した。

▽短期保険証

　短期保険証　国民健康保険料（税）を滞納した世帯に対し、市町村が通常より有効期間を短くして交付する健康保険証。期間は主に１-６カ月で、窓口で交付する機会を増やして経済状況や滞納の理由を把握、納付を促すのが狙い。

２００７年６月現在、全国で約１１６万世帯に交付された。滞納が１年以上になると短期証も返還させられ、医療費全額はいったん自己負担に。経済的に苦しい世帯の子どもの治療控えにつながるとして対策が求められていた。